Clinical variants of Guillain-Barré syndrome in children

Introduction

길랑-바레 증후군은 급성 염증성 탈수초성 다발 신경증으로서 빨리 진행하는 대칭성 약화를 특징으로 한다[1]. 길랑-바레 증후군은 미국에서 연간 100,000명 당 0.5명에서 1.5명 발생한다고 한다[2]. 이 질환은 자가면역 질환과 연관되어 있을 수도 있고, 캄필로박터 제주니(Campylobacter jejuni), 거대세포 바이러스(cytomegalovirus), 엡스테인바 바이러스(Epstein-Barr virus), 미코플라즈마(mycoplsma) 감염과 관련이 있기도 하다[3-6]. 이 질환의 약 10%는 호흡마비나 심장부정맥으로 치명적이기도 하다[2]. 이는 소아에서 급성 이완 마비(acute flaccid paralysis)의 가장 흔한 원인이다[7]. 그런데 응급실이나 외래에서 역시 길랑-바레 증후군의 임상적인 변형 형태나 길랑-바레 유사 증상을 가진 환자를 종종 경험한다[8]. 그리고 인종과 나라마다 변형 형태나 유사 증상을 가진 길랑-바레 증후군의 비율이 다르게 나온다[2, 9-12]. 그러므로 이에 따른 특징마다 치료법이나 예후가 다를 수 있어서, 이번 연구는 급성 이완 마비 환자 중에서 길랑-바레 증후군 의심 환자의 임상 양상과 치료 그리고 예후에 대하여 알아보고 일반적인 외국이나 다른 논문과의 차이점을 보고자 하였다.

Materials and Methods

Results

Discussion

길랑-바레 증후군은 면역반응에 의하여 말초신경의 다발성 급성 염증 반응이 발생하는 질환으로 처음 기술한 저자의 이름을 따서 명명되었다. 과거에는 비특이적인 선행 감염에 이후 발생하는 급성 단발성 마비 질환이라는 단일 질환으로 생각했으나, 병태 생리를 보면 현재는 다양한 임상형으로 나타나는 증후군으로 알려져 있다. 발병에 중요한 면역반응은 체액성과 세포성 면역이 모두 관여하며 수초(myelin) 또는 수초를 생성하는 Schwann세포에 염증 손상을 일으킨다. 말초신경의 수초가 손상되는 탈수초형(demyelinating form)이 많으나 축삭이 주로 손상되는 축삭형(axonal form)으로 나타나기도 한다[13]. 선행 감염으로 다양한 병원균과의 관련이 있는데 특히 캄필로박터 제주니 감염이 가장 흔한 유발 인자 중 하나로 알려져 있고 탈수초형보다는 축삭 변성이 흔히 관찰되고 회복이 늦고 후유증이 많다[3-4]. 본 연구에서는 캄 필로박터 제주니 감염이 선행된 환자는 없었다. 환자의 성별은 이전 연구에 의하면 남아와 여아의 비율은 1.2:1에서 1.3:1로 나타난다[1-2, 14]. 본 연구에서는 0.78:1로 남자와 여자의 비율이 이전의 연구와 비교하여 여자에서 좀 더 높았으나 통계적 의미는 없었다.

길랑-바레 증후군의 증상은 마비, 약화, 근육통 등이 있다. 이전 자료에서는 자율신경 기능장애가 46%에 이른다고 한다[15]. 본 연구에서는 자율신경 장애는 나타나지 않았다. 심장 부정맥이나 부교감 신경 마비, 땀분비 기능 이상, 방광 기능 이상, 장 기능 이상 등이 나타날 수 있다. 뇌신경 기능 이상은 15~69%정도에서 나타난다고 하였다[2, 16-18]. 그러나 본 연구의 환자에서는 발견되지 않았다. 축색돌기 형식(axonal form)은 말초신경 뿌리에 면역공격이 나타나고, 탈수초 형식(demyelination form)은 운동 신경과 감각 신경에 염증성 탈수초화가 일어난다. 이는 점진적인 약화와 감각증상, 뇌신경 포함, 자율신경 포함증상 등을 나타낸다[19-22]. 본 연구에서 길랑-바레 증후군 의심 환아의 증상은 약화가 16례, 근육통이 3례, 이상 감각이 1례에서 나타났으며, 상행성 감염이 16례였다. 대칭이 15례, 비대칭이 1례였다.

길랑-바레 증후군 환자에서 뇌척수액 검사를 하게 되면, 43%에서 세포 단백 해리 현상이 나타난다. 증상이 나타나고 3주 후에 뇌척수액 검사를 시행하였을 때는 87%에서 단백수치가 상승하여 있었고, 증상이 나타난 후 1주 후에는 56%에서 단백이 상승하는 것을 볼 수가 있었다. 단백 세포 해리 현상은 나타나면 경과가 좋지 않을 것을 예상하여 볼 수 있다[23]. 본 연구에서는 9례(56.2%)에서 뇌척수액 검사를 하였는데 뇌척수액 검사상 이상 소견을 보인 환아는 없었다.

길랑-바레 증후군은 바이러스 감염과 예방접종과 관련되어 있는데[24], 어떤 연구에서는 많으면 83%에서 최근의 감염과 최근의 예방접종과 관련이 있었다고 한다[2]. 보통은 17%정도에서 예방접종과 관련해서 길랑-바레 증후군이 발생한 것으로 알려져 있다[25]. 본 연구에서는 16례의 환자를 대상으로 연구를 하였는데 16례 모두에서 선행 감염이 있었으나 예방 접종과의 연관성은 발견하지 못했다.

길랑-바레 증후군의 특이 소견으로 신경 전도 검사 소견은 운동 전도 속도의 감소와 F 파(F wave) 반응의 저하와 지연된 잠복기(distal latency)등을 들 수 가 있는데[26], 본 연구에서는 6례(37.5%)에서 시행하였는데, 4례(66.6%)는 정상소견을 보였고, 2례(33.3%)에서는 느림 반응을 보였다.

길랑-바레 증후군의 진단 기준은 두 팔과 다리에 점진적인 약화와 무력감이고, 진단을 지지하는 요소로는 몇 일에서 4주까지 증상이 악화되며 대칭적인 증상이 나타나고 약한 감각 증상이 나타나는 것이고[7], 뇌 신경(Cranial nerve)이 포함 되며 특히 양쪽 얼굴 약화가 포함될 수 있다. 2~4주에 회복되기 시작 하며, 자율 신경 기능의 약화를 포함한다. 병의 시작에 열이 나지 않을 수 있고, CSF 검사에서 높은 단백질 수치를 보인다[27].

길랑-바레 증후군의 임상적 아형(clinical variants)로써 탈수초 변화가 운동,감각, 교감 신경등 모든 종류의 수초성 신경에 나타나는 급성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증(Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy)이 85~90%를 차지하고, 운동 신경을 주로 침범하며 전기생리검사에서 축삭 손상이 보이는 급성 운동 축삭 신경병증(Acute motor axonal neuropathy), 급성 운동 축삭 신경증과 비슷하나 감각신경 증상이 동반되는 급성 운동-감각 축삭 신경병증(Acute motor-sensory axonal neuropathy), 외안근 마비, 운동실조, 근력저하, 심부건 반사의 소실이 나타나는 Miller-fisher 증후군(Miller-fisher syndrome) 등으로 크게 구분 지을 수 있다[8]. 그러나 본 연구에서는 주로 급성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증 형태로 나왔고 다른 형태는 목격되지 않았다.

길랑-바레 증후군의 치료는 보존적 치료, IVIG , 스테로이드, 혈장교환술(Plasmapheresis) 등이 있는데[28], 특히 IVIG는 길랑-바레 증후군을 포함한 면역 반응으로 생긴 말초 신경병증의 초기 급성기에 효과가 있으며 정맥주사로 준 경우 3일후 최고치에 도달하며 반감기는 18~32일 정도이며 면역글로불린 중 면역글루불린 G (immunoglobulin G: IgG)가 특히 면역 조절 작용에 주된 역할을 한다고 되어있다[29-30]. 본 연구에서는 IVIG로 치료한 경우가 4례로 25%였으며, IVIG와 Steroid를 사용한 경우가 2례로 12.5%였다. 지지적 요법(Supportive care)로 치료한 경우가 10례로 62.5% 였다. IVIG 용량은 400 mg/kg로 5일 사용한 경우가 4례(25.0%)였으며, 1 g/kg로 2일 사용한 경우가 2례(12.5%)였다. IVIG 사용의 효과가 있었던 경우는 5례(83.3%)에서 였고, 효과가 없었던 경우는 1례(6.25%)였다.

본 연구에서는 길랑-바레 증후군 의심 환아로 진단된 경우가 11례, 일과성 활액막염과 혼재되어 있는 경우로 의심되는 환아가 3례, 뇌수막염과 동반된 경우가 3례, 급성 탈수초성 뇌척수염과 혼재되어 있는 것으로 추정된 경우가 1례가 있었다. 이와 같이 길랑-바레 증후군도 아형으로 구분지어 볼 수 있으므로 길랑-바레 증후군 환아가 내원하였을 때 주의 깊게 경과를 관찰하고 치료에 임하여야 하겠다.

본 연구는 충북지역의 하지 약화를 주소로 내원한 환아에서 길랑-바레 증후군이 의심되는 환아의 임상 양상과 치료 경과에 대하여 살펴 본 연구로서 62.5%가 보존적 치료로 호전되었는데 이는 선행 감염에서 캄필로박터 제주니 감염 같은 심한 후유증이 생기는 균들이 없었고 그러므로 임상 증상이 심한 급성 운동 축삭 신경병증이 없었으며, 소아는 성인에 비해 회복이 빠르고 후유증이 적어서 소아 환자 중 85%가 완전히 회복되며, 또 소아에서는 성인과 달리 통증과 보행장애를 호소하므로 초기에 부모들이 일찍 발견하여 보존적 치료로도 효과가 있는 소아 환자가 많았던 것으로 추정된다[2, 13]. 길랑-바레 증후군이 의심되는 소아 환아에서는 초기에 증상이 심하지 않으면 보존적 치료로 치료 계획을 세워 보는 것도 의미가 있을 것으로 사료되며, 향후 대규모 연구가 필요할 것으로 사료된다.